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Directives anticipées
en cas de fin de vie ou d'inconscience définitive Formulaire consignant mes volontés
Les présentes directives s’appliquent au cas ou je ne serais plus en mesure de faire part de mes volontées; elles précisent ce que j’attends de l’équipe médicale.
Je, soussigné............................................
, après mûre réflexion et en pleine possession de mes facultés mentales – c’est-à-dire de ma capacité de discernement, je fais part ci-après de mes volontés pour le cas ou je ne serais plus en mesure de les exprimer.
Prénom........................../ Nom ...........................
Rue ..................................................... Ville........................
Date de naissance .......................................... Commune d’origine
Au cas ou je ne serais plus en mesure de faire part de mes volontés, je souhaite que les personnes suivantes (je mentionne aussi nommément les membres de ma famille) soient prévenues le plus tôt possible dans l’ordre indiqué. Je note tout spécialement ici les arrangements particuliers que j’aurais pu conclure avec quelqu’un (mandat/autorisation). Je délie les médecins traitants et le personnel soignant, du secret professionnel uniquement vis-à-vis des personnes mentionnées ci-après. Dans l’éventualité ou je ne serais plus en mesure de prendre moi-même les décisions nécessaires, j’autorise ces personnes à le faire à ma place en se conformant aux présentes directives. L’équipe médicale est tenue de les informer de mon état réel et de les associer aux décisions concernant mon traitement et mes soins.
Première personne de confiance
Nom: ............................
Prénom ...........................
Adresse ............................................ Téléphone ......................................... /Fax et Courriel ...................................
Deuxième personne de confiance
Nom: ............................
Prénom ...........................
Adresse ............................................ Téléphone ......................................... /Fax et Courriel ...................................
Troisième personne de confiance
Nom: ............................
Prénom ...........................
Adresse ............................................ Téléphone ......................................... /Fax et Courriel ...................................
Personnes indésirables
Je souhaite que les personnes suivantes, ne puissent en aucun cas exercer la moindre influence sur les décisions qui me concernent:
et ne soient pas autorisées à me rendre visite. (rayez eventuellement cette ligne en cas de désaccord)
Nom ..................... Prénom..................... Adresse .....................
Nom ..................... Prénom..................... Adresse .....................
Remarques Médecins et personnel soignant
Ces directives anticipées expriment ce que j’attends des médecins et du personnel soignant; elles ont un caractère contraignant.
En tant que personne autonome et capable de discernement, j’ai le droit de renoncer aux mesures médicales et aux soins qui ne me paraissent pas souhaitables, j’exige par conséquent que mes volontés soient respectées.
Je souhaite que les médecins soutiennent les personnes désignées par mes soins dans l’application des décisions qui figurent dans les présentes dispositions. L’équipe médicale est également priée d’associer ces personnes au processus de décision au cas ou les présentes directives anticipées devraient être interprétées par rapport à la situation concrète.
Directives anticipées
1 / Douleurs (cochez la case )
O Variante A. Je souhaite que mes douleurs soient traitées conformément aux possibilités de la médecine palliative moderne. Au cas ou mes douleurs répondraient insuffisamment ou pas du tout à un traitement analgésique, je souhaite que des médicaments tranquillisants me soient administrés de façon à ne plus les ressentir.
O Variante B. Je tiens à conserver le plus possible des périodes de lucidité. Je souhaite qu’on m’administre des médicaments tranquillisants uniquement pour rendre mon état supportable.
O Variante C. Je tiens à conserver le plus possible des périodes de lucidité. Comme dans la variant B, mais si la situation se prolonge je souhaite , revenir à la variante A, et souhaite alors que des médicaments tranquillisants me soient administrés de façon à ne plus ressentir ces douleurs
Autres symptômes(cochez la case )
O Variante A Au cas ou j’aurais des symptômes extrèmement pénibles (difficultés respiratoires, nausées et vomissements, agitation, etc.) qui ne répondraient à aucun traitement, je souhaite que des médicaments tranquillisants me soient administrés de façon à ne plus les ressentir.
O Variante B Je tiens à conserver le plus possible des périodes de lucidité. Je souhaite qu’on m’administre des analgésiques et des tranquillisants uniquement pour rendre mon état supportable.
O Variante C Je tiens à conserver le plus possible des périodes de lucidité. Comme dans la variant B, mais si la situation se prolonge je souhaite , revenir à la variante A, et souhaite alors que des médicaments tranquillisants me soient administrés de façon à ne plus ressentir ces symptômes extrèmement pénibles.
Le droit à l’alimentation (aliments solides et liquides) est un droit humain. Chacun a toutefois aussi la liberté de refuser de manger et/ou de boire.
Autonomie et compléments alimentaires
- Si je ne peux plus m’alimenter seul en raison d’une mobilité restreinte et que j’éprouve encore le désir de manger, je souhaite qu’on m’assiste pour prendre mes repas. Mais.... (cochez la case )
O Je refuse de recevoir des compléments alimentaires (ex. vitamines, boissons énergetiques, etc.). O Je souhaite recevoir des compléments alimentaires (p. ex. vitamines, boissons énergetiques, etc.). O Je souhaite qu’on accepte un refus de manger de ma part de m'alimenter.
Alimentation artificielle
L’alimentation artificielle peut se faire de trois manières différentes:
par sonde nasogastrique (tuyau flexible insérée dans l’estomac par le nez) par sonde gastrique percutanée PEG (à travers la paroi abdominale) par perfusion (sans passer par les voies digestives)
Alimentation par sonde nasogastrique ou percutanée(cochez la case )
O Variante A Au cas ou je ne pourrais plus absorber une quantité suffisante de nourriture par voie naturelle, je souhaite être alimenté par sonde nasogastrique ou percutanée et ce même si je me trouve dans la phase terminale de ma vie.
O Variante B Je refuse d’être alimenté par sonde nasogastrique ou percutanée, même si cela abrège ma vie et ce même si je me trouve dans la phase terminale de ma vie. Le cas échéant, la prise en charge se limitera aux soins de bouche, de la peau et des muqueuses.
O Variante C Je laisse aux médecins le soin de décider de la nécessité de me nourrir artificiellement et de choisir le mode d’administration en fonction de la phase de la maladie et de la situation.
Alimentation par perfusion (p. ex. par voie intraveineuse)(cochez la case )
O Variante A : Au cas ou je ne pourrais plus absorber une quantité suffisante de nourriture par voie naturelle, je souhaite être alimenté par perfusion pour autant que cela soit médicalement indiqué et ce même si je me trouve dans le phase terminale de ma vie. O Variante B : Je refuse d’être alimenté par perfusion, même si cela abrège ma vie et ce même si je me trouve dans la phase terminale de ma vie. Le cas échéant, la prise en charge se limitera aux soins de bouche, de la peau et des mu- queuses. O Variante C : Je laisse aux médecins le soin de décider de la nécessité de me nourrir artificiellement et de choisir le mode d’administration en fonction de la phase de la maladie et de la situation.
Au cas ou je ne serais plus en mesure de boire: (cochez la case )
O Je refuse qu’on m’administre des liquides par perfusion. O J’accepte qu’on m’administre des liquides par perfusion qui seront toutefois stoppés en cas de complications. O Je laisse aux médecins le soin de décider de m’hydrater ou non.
Lorsque ma vie approchera de son terme, c’est-à-dire lorsqu’il faudra compter avec ma mort dans les quelques jours ou semaines à venir, je souhaite qu’on procède comme suit. (cochez la case )
O Variante A Je souhaite exclusivement un traitement, des soins et un accompagnement palliatif (soulagement des souffrances d’ordre physique, psychique, social et spirituel uniquement). Je ne désire pas qu’on m’administre un traitement susceptible de prolonger ma vie. L’équipe médicale renonce à toutes les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui visent explicitement à prolonger ma vie. Les mesures telles que respiration artificielle, substitution rénale (dialyse), médicaments pour stimuler la circulation sanguine, antibiotiques, transfusions sanguines et perfusions, et médicaments sont suspendues. Des mesures diagnostiques et thérapeutiques ne doivent être entreprises que pour assurer des soins palliatifs optimaux (soulagement des symptômes).
O Variante B L’équipe médicale épuise toutes les possibilités à disposition pour prolonger ma vie, pour autant que celles-ci soient médicalement indiquées, même si ma mort est prévisible sous peu.
5/Réanimation (mesures d’urgence en vue de rétablir les fonctions vitales)
La réanimation est l’ensemble des mesures d’urgence prises immédiatement après un arrêt cardiovasculaire et/ou respiratoire avec perte de conscience. Elle vise à rétablir le plus rapidement possible les fonctions circulatoires et respiratoires vitales pour assurer un apport d’oxygène suffisant aux organes importants. Elle comprend des mesures telles que massage cardiaque, défibrillation, intubation et respiration artificielle, ainsi que l’administration de médicaments destinés à stimuler la circulation sanguine. Si la réanimation échoue ou n’est pas entreprise, la mort du patient est inéluctable
Les chances d’une réanimation réussie sont parfois faibles, et même en cas de succès, l’ampleur des séquelles durables augmente avec l’âge et la dégradation de l’état général du patient.
. En cas d’arrêt cardiovasculaire et/ou respiratoire ? (cochez la case )
O je souhaite être réanimé O je ne souhaite pas être réanimé
Au cas ou je ne serais plus en mesure de quitter le lit, ou je dépendrais de l’aide d’autrui et ou? je ne pourrais plus faire part de ma volonte?
O Je souhaiterais être transféré dans un hôpital ou un lieu de soins adapté uniquement si on peut s’attendre à ce que mon hospitalisation améliore ma qualité de vie ou atténue des douleurs aigues ou tout autre symptôme sévère.
O Je souhaiterais être transféré à l’hopital dans tous les cas.
Instructions particulières
7/ Lieu du décès(cochez la case )
Dans la mesure du possible, je souhaite pouvoir mourir (cochez la case )
O Chez moi ou chez une personne qui m’est chère. O Non. Je préfère mourir dans une institution prévue à cet effet.
Si non, ma préfèrence est : (cochez la case ) O hôpital O autre lieu ............................................. O lieu spécialisé en soins palliatifs . ...........................
Remerciements Je remercie les médecins, le personnel soignant, mes proches et autres personnes concernées de respecter mes directives anticipées, en étant conscient des situations extrêmement difficiles et pesantes qui peuvent en résulter pour eux.
Annexes/
Documents importants et lieux de dépôt .................................................
Liste des personnes à qui envoyer le faire-part de décès
Liste des journaux dans lesquels publier l’avis de décès ?
Nous vous conseillons de réexaminer régulièrement, vos directives, par exemple tous les deux ans ou lors de tout changement dans votre maladie ou votre vie. N’oubliez pas de les dater et de les signer à chaque fois!
Fait le ............................. à ...........................
Si vous souhaitez répondre à certaines questions avant d’autres, vous pouvez noter la date ou vous aurez complété les différentes rubriques. N’oubliez pas de noter la date de la mise à jour à la fin du document
Conservez vos directives anticipées dans un endroit connu de vos proches. En notant l’endroit ou vous conservez vos documents importants, vous facilitez la tâche de vos proches.
